[부문] ※ 해당부분에 ∨표	□ 퍼포먼스부문 □ 음악부문 □ 동아리자랑부문	[참가지역] ※ 해당부분에 ∨표	□ 서울, 인천 □ 경기, 강원 □ 충청, 대전, 전라, 제주 □ 경상도		접수번호

2021 Korea! 창원 틴틴페스티벌

｢전국 청소년 동아리 경연대회｣ 참가 신청서

참가 동아리명			(소속 : )
대표 자	성 명				남/여	참가인원
	연락처 및 지역		휴대폰 : 자택전화 :
			E-Mail : 참가지역 :
			추천기관 담당자 : (연락처 : )
	공연제목 (내용)
참가자(팀) 소 개			1. 참가동기 : 2. 특기 및 장기 : 3. 기타 특이사항 :
공연시간			분 초 (각 부문별 7분 이내)
참가자 명단	순번	성명		생년월일	소속(학교/학년)		연락처		개인정보제공 및 초상권 동의함
	1								동의함 □
	2								동의함 □
	3								동의함 □
	4								동의함 □
	5								동의함 □
	6								동의함 □
	7								동의함 □
	8								동의함 □
	9								동의함 □
	10								동의함 □

※ 참가자 명단 초과시 별지 추가 가능

※ 개인정보 제공 및 초상권, 저작권과 관련하여, 개인정보, 공연 예선 및 본선의 공연 사진 및 영상은 틴틴페스티벌 행사에 한하여 주최 또는 주관기관에서 공익적인 목적으로 활용할 수 있으며, 이에 동의합니다.

2021.    .     .

신청기관 / 학교 대표 :                           (직인)

창원YMCA 귀하