진찰 신청서
접 수 일 20 년 월 일			보증금	대형 5,000원( ) / 중형 2,000원( ) / 소형 1,000원( )
보호자	이 름		납부방법			현금 ( ), 계좌이체 ( ), 기타( )
	연락처		접수경로			인터넷( ), 지인소개( ), 수리경험( ), 기타( )
	주 소
장난감	환자명					특징/색
	증상
[병원 기입란]
치 료 일		20 년 월 일			퇴 원 일				20 년 월 일
병명(고장원인)
소 견
진료의사명
기 타
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